膝關節退化最新治療與發展 (原文刊於《信報財經新聞》句句有骨 專欄)

原文刊於《信報財經新聞》

膝關節退化最新治療與發展 (1)

機器總有勞損的一天，人體的關節亦然。關節退化問題困擾着不少中年人及長者。在眾多身體關節之中，膝關節可以算是最常見發生勞損退化問題的關節。不論是行走、跑步、行山等活動，都會用到膝關節。膝關節問題可以會對病人日常生活構成嚴重的影響。

根據中文大學2001年的調查發現，本港退化性膝關節炎的發病率與西方國家同樣地高，而膝關節炎在婦女停經後的發病率更迅速增長。50歲或以上的男性，其中17%曾有持續性膝關節疼痛，7%被診斷為患上膝關節炎；至於婦女，50歲或以上中有24%患有持續性膝關節疼痛，13%診斷為膝關節炎。

解構膝關節
首先我們必須了解膝關節構造。膝關節主要由大腿骨、小腿骨及髕骨(俗稱菠蘿蓋)三部分組成。膝關節外層被多重軟組織，包括關節膜、筋腱及肌肉包圍。在大腿骨與小腿骨的接觸面上面，各自約有2-3毫米的軟骨。同時於兩骨之間亦有兩塊由軟骨組織構成的半月板，其質地柔軟且光滑，有吸震及穩定膝關節的作用。而這些軟骨組織就是在關節炎之中主要出現問題的結構。

膝關節炎的種類及成因
一般來說，關節發炎的成因有很多，例如退化性關節炎、類風濕關節炎、痛風症、後創傷性關節炎等等。其中以退化性關節炎最常見。關於退化性關節炎的確實成因， 現在醫學界還未有定論。大部份專家認為年老、創傷等因素，均會令軟骨受到不同程度的磨損。至於高危因素方面，不同研究顯示身體過重的病人患上膝關節炎的機會比正常體重人士高出5倍甚至更多。如果病人曾經有膝關節受傷(例如十字韌帶撕裂、半月板受傷、骨折等等)出現膝關節炎的機會比常人大增7倍。

文章由香港港安醫院—司徒拔道骨科顧問醫生及機械臂外科手術系統(關節置換)醫務主管張文康醫生撰寫

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退化性膝關節炎
退化性關節炎是關節疾病中最普遍的一種。幾乎任何關節都可能出現關節炎，常見的影響部位大多發生在承載體重的關節，例如膝、髖、腰脊椎、第一蹠趾(大腳趾基底部)、第一腕掌(拇指基底部) 等，而其中又以膝關節炎最為常見。

在患病初期，患者普遍只有其中一側(內側或外側)的關節軟骨出現磨損，但慢慢便會發展成兩側關節磨損，至最終關節內的軟骨可能會差不多被完全磨蝕。 從X光檢查中可發現，正常關節的表面是平滑的，相反退化關節會變得凹凸不平，出現骨增生，俗稱骨刺。就此，不少人或會誤解是骨刺刺到皮肉而引起疼痛，其實不然，因關節疼痛的主因是由於關節退化造成軟骨磨蝕所致，故即使清除骨刺，疼痛也不會有明顯改善。

主要徵狀
病情早期，患者或會於上落樓梯或走斜坡時感到膝部疼痛，同時關節亦會出現腫脹。在活動關節時，常可聽到不正常的磨擦聲響。而至病情晚期，患者更會出現關節僵硬，不得屈伸，甚至變形內翻而造成「O型腳」。關節活動幅度減低，行樓梯、蹲下時酸軟無力。以上的徵狀不但為患者的工作、日常生活上帶來不便，更有機會影響其情緒。

退化性關節炎與類風濕關節炎
很多人誤以為骨關節炎便是類風濕關節炎，因部分病徵相似，例如關節都有紅腫和感到痛楚。但兩種疾病的成因完全不同，治療方法亦不一樣。另外，有些其他疾病例如痛風症或假性痛風，患者出現關節內尿酸或鈣結晶沉積的情況，導致關節急性劇痛及紅腫，這些症狀亦和退化性關節炎相近。因此若果病人出現經常關節疼痛、紅腫，應及早求醫並找出原因，以便盡快對症下藥。

文章由香港港安醫院—司徒拔道骨科顧問醫生及機械臂外科手術系統(關節置換)醫務主管張文康醫生撰寫

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膝關節退化最新治療與發展 (3)

如何診斷？

醫生會先詢問患者的醫療病史及家族病史，特別會詢問病人關節痛的時間及誘發痛的原因，從而分析病因。例如：如果病人患退化性關節炎，一般來說，病人在使用關節(行路、走動、或者上落樓梯)之後疼痛會加劇，休息一段時間之後疼痛腫脹會改善。反之，如果病人患上類風濕關節炎，病人一般在早上起床的時候會發覺關節比較痛，開始一段走動之後痛楚反而會得以舒緩。又例如：如果病人在進食海鮮、內臟又或者飲酒之後引發膝關節腫痛，就需要考慮痛風症的可能性。醫生亦會根據病人的行動能力(例如是否需要坐行拐杖或助行架) ，以及使用止痛藥的頻密程度去斷定關節炎的嚴重情況。

問症之後，醫生會進行詳盡的身體檢查。特別留意以下幾方面：膝關節疼痛的位置、病人行動的能力、關節變形的情況、關節活動的範圍、下肢肌肉力量(例如四頭肌)、是否有關節不穩定、評估關節相關韌帶的結構以及張力是否正常等。如果病人需要考慮關節置換手術，醫生亦會特別檢查下肢，尤其是足部的衛生情況，例如會檢查是否有嚴重的足部真菌感染 (俗稱香港腳)，因為如果病人有嚴重的足部感染，就不適合進行關節置換手術。

之後醫生會安排患者進行X光檢查。一般來說，醫生會安排病人站立拍攝膝關節的X光。因為膝關節的病變，很多時候在病人站立的時候才會比較顯著，所以站立X光比較躺平X光更加清楚。在X光之中，醫生會特別檢查患者的膝關節有否出現間隙變窄、軟組織腫脹等情況。

文章由香港港安醫院—司徒拔道骨科顧問醫生及機械臂外科手術系統(關節置換)醫務主管張文康醫生撰寫

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膝頭生骨刺 ?
「退化性關節炎」 這個疾病未必每個人都聽過，不過我相信每個香港人都聽過自己或者身邊有人患上所謂「生骨刺」的毛病。很多病人發覺自己膝關節痛，作X光檢查之後就確認自己的關節生骨刺引起痛，其實這是一個誤解。

正常關節的表面是平滑的，相反退化關節會變得凹凸不平，這些凹凸不平其實是因為骨出現了增生，而且這一些增生即是俗稱的骨刺。骨刺的產生，是關節周邊的組織嘗試修復退化的關節的反應，最常見於膝關節。從X光片中可見，退化關節的骨刺往往是關節周邊一小團圓形突起的骨組織，所以這些骨刺並非尖削如「刺」，更加不會刺到軟組織或皮肉而引起疼痛。

病人有關節疼痛的主因是由於關節退化造成軟骨磨蝕，以及伴隨的基底的骨質磨損、韌帶鬆弛、關節囊不穩定、滑膜發炎與腫脹等問題所致，骨刺的出現只是退化關節的部分病徵，本身並非元兇。故即使清除骨刺，疼痛也不會有明顯改善，所以醫生是不會做手術去單純清除骨刺，而不處理關節的根本病變。事實上，骨刺的正式是醫學名詞是「骨贅」，就是骨的累贅的意思。

但是膝關節作X光檢查發現骨贅也有其意義。如果病人有膝關節炎的症狀，X光檢查出現骨贅是醫生分析關節退化嚴重程度的其中一個指標。在病理上，骨贅會令關節囊或韌帶受壓或拉緊，限制了關節活動的幅度，甚至導致關節出現變形。如果病人關節退化嚴重而需要進行關節置換手術，在手術過程中，醫生就必須將所有骨贅清除，才能將軟組織及韌帶的張力回復平衡，以及提升病人膝關節活動的能力。

文章由香港港安醫院—司徒拔道骨科顧問醫生及機械臂外科手術系統(關節置換)醫務主管張文康醫生撰寫

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膝關節退化最新治療與發展 (5)

治療方法概覽
膝關節退化治療可以分為幾方面：非手術治療(包括藥物治療給非藥物治療)及手術治療。

非藥物治療
對於症狀相對輕微， X光顯示關節未達到嚴重退化，而且未有明顯關節變形以及關節僵硬的病人。醫生一般會先考慮非手術方案治療，非手術治療的原則及目標有以下幾個：

1. 減輕進一步的關節磨損
2. 緩慢關節炎後遺症的出現
3. 舒緩關節炎的症狀，例如疼痛
4. 保持及改善關節活動的靈活程度
5. 強化下肢肌肉。

根據美國骨科醫學會的臨床指引，經臨床研究證實有效的非藥物治療方法包括體重管理及有效的物理治療及訓練。

體重管理
很多人覺得控制體重是老生常談，但事實上有大量醫學文獻證實，針對身體質量指數(BMI)高於25的患者，使用此方法可有效紓緩痛症，甚至比藥物更加有效。因為體重控制是其中一個可以減輕膝關節的負擔的重要因素，是有效可以減輕進一步的關節磨損。要保持正常體重指標，必須懂得從飲食、運動和情緒支援入手，才能達到減得理想，減得健康的體重管理。

運動及物理治療
很多病人認為，自己已經有膝關節退化及勞損，繼續做運動會否加速勞損及退化呢？究竟應該多做運動，抑或減少活動去保護關節？答案是應該繼續做運動,，甚至應該加強訓練。事實上，膝關節及下肢缺乏運動會令肌肉流失。如果肌肉出現萎縮，便不能支撐關節，令到關節不穩定，令軟骨及相關軟組織所承受的壓力增加，這樣會進一步加劇退化。簡單來說，就是越少郁動反而越痛。

文章由香港港安醫院—司徒拔道骨科顧問醫生張文康醫生撰寫

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膝關節退化最新治療與發展 (6)

關節退化不應做運動，會越勞越損 ? 

很多病人認為， 自己已經有膝關節退化及勞損，應該避免運動，讓它多點休息。其實這樣做適得其反，因為膝關節退化與腿部肌肉萎縮有著密切的關係，缺乏運動只會令肌肉變得更弱小，可能加速關節退化。

事實上，在退化性關節炎的治療上，運動是不可或缺甚至是最有效的方案。醫學研究證明，恆常運動可以有效舒緩痛楚、減少止痛藥的需求和增強關節活動能力。其實，很多膝關節退化的病人都可以在幾乎沒有任何痛楚的情況下踏單車、游泳和做肌肉鍛鍊。一般來說，一些對關節造成較低壓力的運動（例如游泳和踏單車）是優先建議的。

適合膝關節退化患者的運動

一般來說，我們建議患者考慮進行三種運動 : i.關節及肌肉伸展運動，ii.肌肉強化運動及平衡鍛鍊，以及 iii.帶氧運動。

關節及肌肉伸展運動是一些大幅度活動關節的動作，可以幫助保持關節活動暢順，舒緩關節僵硬及疼痛。病人可以採用不同姿勢，例如平躺，坐着或站着， 輪流盡量最大程度屈曲膝關節。

肌肉伸展運動又稱為拉筋運動，這動作有助改善肌肉以及跟腱的柔韌性，預防抽筋及運動後的肌肉酸痛。最常見的拉筋運動包括大腿後肌肉伸展運動: 病人坐在床邊，左右腳輪流放在床上，保持腰背挺直和盡量伸直膝關節，然後雙手向腳尖伸前，以及將膝關節向下施壓，直至感受到大腿後及膝關節後有拉緊感覺，維持10秒後放鬆。由於很多膝關節退化的病人會有膝關節不能完全伸直的僵硬情況，同時感覺大腿或膝關節後方經常抽筋或者不適。這種訓練可以改善大腿後肌肉跟腱的柔韌性，以及治療膝關節不能伸直的問題。

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膝關節退化最新治療與發展 (7)

肌肉強化運動

對於膝關節來說，最重要的肌肉可算是膝關節上方的股四頭肌。股四頭肌是人體中最大的肌肉之一， 由四個肌肉組成，分別是：股直肌、股外側肌、股內側肌和股中間肌，位在大腿前側，附著在骨盆的髂骨、股骨和髕骨上。股四頭肌的功能，是透過肌肉收縮，拉動膝蓋上的肌腱、伸展膝蓋與抬膝，維持直立的姿勢，支撐身體，不論是步行、走路、跑步都一定會用到的重要肌肉。對於開始患上膝關節退化的病人來說，很多時候第一個症狀就是上落樓梯感到關節痛、酸軟及無力。其中一個重要因素就是四頭肌的力量不足所致。所以對於膝關節退化患者來說，股四頭肌的肌力訓練強化與保養都很重要。事實上，即使病人進行關節置換手術後，強壯的股四頭肌也可以讓術後的功能恢復更快。

對於長者或關節退化比較嚴重的病人來說，可以先進行簡單的股四頭肌訓練。 筆者在此介紹兩種運動訓練: 第一種:病人首先平躺，於膝部下放6至7寸高的毛巾，將膝窩壓近床面，停10秒後放鬆，重覆大約10次之後，換邊重複動作。 第二種 : 這項運動可以在兩個姿勢下進行:  病人可以在平躺姿勢進行， 首先於足踝關節綁上約一至兩磅重的沙包，然後左右腳輪流慢慢伸直，維持5至10秒後才慢慢放鬆。隨着力量加強，之後便可以逐漸增加重量及時間。若果伸直時出現膝關節痛，便要將重量降低。病人亦可選擇坐着進行訓練，同樣於足踝關節綁上約一至兩磅重的沙包，之後慢慢伸直膝關節，維持5至10秒後才慢慢放鬆。

對於比較年輕的患者，又或者膝關節退化沒有那麼嚴重的病人，便可以進行比較進階的高強度訓練，我們下一次再詳談。

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膝關節退化最新治療與發展 (8)

對於比較年輕的患者，又或者膝關節退化沒有那麼嚴重的病人，便可以進行比較進階的高強度訓練： 

靠牆蹲

開始時，將身體背靠牆企，雙腳分開與肩同寬，慢慢像坐無影櫈般向下坐，膝關節屈曲成大約90度。下蹲時腹部核心和臀部收緊，慢慢地沿著牆面往下滑，讓大腿與地面平行。調整雙腳位置，讓膝蓋保持在腳踝上方，並保持背部平貼在牆上，動作維持約30秒至1分鐘，這個動作可以改善膝蓋關節穩定性，大腿位置的股四頭肌、股二頭肌、臀部肌肉，小腿肌肉以及核心肌群，也能同時鍛練到。

小腿提踵

小腿提踵主要是用來強化小腿肌群，增強小腿肌力，有為身體緩震的作用。練習者可以將身體站直雙腳平放地面，接著將體重平均放於腳趾上，並將腳跟盡量的抬高，運用腳趾的力量將重量推高並保持小腿肌在高點收縮，維持2-5秒，然後再慢慢放下回到初始位置。

單腳蹲

單腳蹲可以有效強化膝關節肌肉，下身肌肉的穩定性、平衡性和協調力都會大大改善。可先由其中一邊腳開始，呈站立姿勢，雙臂伸直在身體前方，與肩同高，與地板平行，然後將右腿抬離地板，左膝屈曲，將臀部向後推，並盡可能蹲低身體，並保持姿勢不動。然後再將身體推回起始位置。

曲膝橋式

這個動作可幫助強化臀部肌肉，增強臀部肌力，減少膝關節負荷。可先背部躺平在墊上，雙腿屈曲，雙手放在身體兩旁，手掌向下，之後提起腰部，直至膝蓋、腰和膊頭成一直線，收緊腹肌。靜止2-3秒，然後慢慢將腰部放下。 

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膝關節退化最新治療與發展 (9)

一般來說，藥物治療在治療膝關節退化有兩個主要作用。第一就是當有急性膝關節炎發作又或者關節痛嚴重的時候，醫生會處方不同種類的止痛藥及消炎止痛藥去舒緩相關發炎腫脹的不適及痛楚。

最常使用的止痛藥為撲熱息痛 [ Paracetamol ]。撲熱息痛可說是坊間最常用的止痛藥物，可是它的止痛效果相對來說不高。有研究（注1）比較約服食撲熱息痛及服用安慰劑（即無藥效藥物）人士，發現有52%服藥者的痛楚有減少，但同樣地，服用安慰劑的群組中，亦有51.9%人感到痛楚有減少，由此可見止痛藥的實際用途未必很大，但現時醫生仍然會考慮用作治療，因安全性較高及使用歷史長久。在年長的病人或身體比較多問題（例如腎功能不佳）的病人不失為一個可以考慮的選擇。

非類固醇消炎藥（NSAIDs）是一類消炎止痛藥物，相撲熱息痛較有效紓緩痛症，美國骨科醫學指引亦建議考慮作為選用的藥物。但此藥有機會引致腸道出血、影響腎功能等問題，所以在比較年長或高風險的病人未必適用。使用時亦可以考慮合併胃藥一起使用減低相關副作用。現時，不少醫生在也會選用新一代藥物COX-2抑制劑，比較起傳統的非類固醇消炎藥，COX-2抑制劑可減少腸道出血的風險，但價錢則相對較昂貴，亦有臨床研究指COX-2抑制劑對心血管疾病的風險有所增加。醫生選用時便要考慮及平衡相關優缺點。

另外一個選擇便是外用消炎止痛藥，例如止痛藥膏，黏貼式藥物等外用藥品。 利用外用藥物的止痛效果一般沒有口服那麼有效，但因為是透過皮膚吸收藥物，可以減少相關副作用。使用時需要注意皮膚是否有過敏反應，如果發癢、發紅，就不能繼續使用，而且使用外用藥物的時候不要同時使用口服藥物，否則就會有藥物過量的風險。

1.    Miceli-Richard C, Le Bars M, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis. 2004 Aug;63(8):923-30. doi: 10.1136/ard.2003.017236. PMID: 15249319; PMCID: PMC1755093.

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膝關節退化最新治療與發展 (10)

上月提到，藥物治療在治療膝關節退化有兩個主要作用，除了在急性膝關節炎發作的時候使用止痛消炎藥去舒緩相關發炎腫脹的不適之外，第二個作用就是一些長期食用補充類藥物，期望可以減少退化的發展甚至延緩退化。

很多市民對於坊間一些營養補充品、補骨藥或者關節藥有很大期望，希望靠食藥就可以有效控制膝關節退化問題，保護關節或延緩退化。可是，現時並沒有任何大型醫學數據去顯示任何一種口服補充劑能夠有效從根本延緩退化的發展。

市場上最常見的口服補充品是葡萄糖胺及軟骨素。這兩種藥物歷史悠久，葡萄糖已在歐洲和美國使用數十年，十分安全，幾乎沒有副作用。一些研究顯示這兩種補充劑有一定的抗發炎作用，可以緩解疼痛。亦有不同研究指出，葡萄糖胺或軟骨素可以適度緩解短期和中期疼痛，但大多數研究表明，將這兩種補充劑結合起來沒有任何好處。此外，沒有證據表明這兩種補充品單獨或組合使用，實際上會減緩關節炎關節的退化過程或恢復軟骨。

儘管許多人認為傳統醫生會忽視他們對補充劑的興趣，但許多包括筆者在內的大部份醫生實際上對補充治療持開放態度，故一般建議患者可嘗試服食幾個月至半年，如不見效便可考慮停用，而且要注意不要忽略運動及肌肉訓練的重要性，應該同步進行，效果才可以事半功倍。近年來有不少新型的補充藥物引入香港，例如骨膠原補充劑，我相信需要一些大型研究才可證實這些新型藥物的效用。

除了口服補充劑以外，另一種十分受病人留意的藥物便是各種類型的注射治療。下一期會與大家探討。

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膝關節退化最新治療與發展 (11)

除了口服補充劑以外，另一種十分受病人留意的藥物便是各種類型的注射治療，其中最廣為人知便是透明質酸注射.坊間一般俗稱啫喱針或玻尿酸。

透明質酸是一種糖胺聚醣，在人體內自然存在的物質。它的分佈廣泛，特別是以高濃度模式混和在關節滑膜液。它也存在於皮膚、神經和各種結締組織。在人體膝關節中，透明質酸是關節滑膜液的主要成分，可以鎖住水分，作用是增加滑膜液的黏度，使滑膜液能達到潤滑的作用，避免骨頭在關節活動時相互摩擦。此外，它也是關節軟骨的重要組成部分，方便軟骨留住水份，來產生其抗壓縮的特性。

在關節退化過程中，關節內的滑膜液會出現流失或者退化的情況，往關節腔內注射透明質酸，可以產生潤滑關節的作用，同時或能刺激軟骨細胞，使其能分泌新的物質來填補已磨蝕的軟骨物質。現時市面有超過10種關節液補充劑， 注射劑量及次數亦有所不同，由一次注射到五次注射不等。新形的補充劑內含有大分子量以及高度交聯的透明質酸，只需注射一次，比較方便，價錢也相對比較昂貴。

至於成效方面，引用香港大學發表於《香港醫學雜誌》的研究，在 2010 年 10 月至 2012 年 5 月期間，向 95 名平均年齡為 62 歲，在公立醫院求診的膝關節退化患者注射透明質酸。患者在注射前的平均疼痛評分為60分（100分為最痛），注射6星期後評分減為40分，但1年後回升至50分左右。由此可總結，使用此針劑是安全的，亦有效將關節的痛楚減低，但有效期則最長維持一年（臨床上可維持平均6至9個月）。